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Titre I - Présentation du régime frais de santé
1. Objet de l'adhésion
Le régime d'assurance complémentaire frais de santé mis en place vous garantit, dans
les conditions exposées ci-après le remboursement total ou partiel
des dépenses de santé engagées pour votre compte en complétant acte
par acte les prestations versées par le régime de base dans la
limite des frais réellement engagés. Cette couverture s'étend aux
enfants à charge du salarié au sens de la sécurité sociale.
Si vous le souhaitez, le contrat vous permet :
- d'améliorer vos prestations dans le cadre de garanties optionnelles,
- de faire bénéficier vos ayants droit (conjoint, concubin, partenaire) de vos garanties.
Les cotisations afférentes au régime optionnel sont intégralement à votre charge.
Le régime est mis en œuvre dans le cadre d'un
contrat collectif d'assurance complémentaire frais de santé auquel
adhère votre employeur.
Ce contrat est régi par le livre II du code de la mutualité et répond aux exigences règlementaires
des contrats solidaires et responsables.
2 - Affiliation
2 - 1 Principe : Affiliation obligatoire
Vous devez être obligatoirement affilié au contrat mettant en œuvre ce régime dès
lors que vous êtes présent dans une entreprise relevant de la
branche des bureaux d'études techniques, cabinets d'ingénieurs
conseils et sociétés de conseil
.
2 - 2 Exception : Dispense d'affiliation à l'initiative du salarié
Sauf si un acte juridique de l'entreprise prévoir des dispositions différentes, les salariés
ont la faculté de refuser leur adhésion au régime de branche dans
les conditions prévues aux articles D. 911-2, D. 911-3 et R.242-1-6 du
Code de la sécurité sociale et rappelées ci-dessous :
1° Lorsque les garanties ont été mises en place par
une décision unilatérale et que le dispositif prévoit que les salariés embauchés avant la mise en place
des garanties peuvent en être dispensés ;
2° Lorsque les garanties ont été mises en place dans
les conditions fixées à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale et que l'acte qui met en
place ces garanties prévoit, quelle que soit leur date d'embauche, les cas de dispense :
a) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée
ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de
justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite
par ailleurs pour le même type de garanties ;
b) Des salariés bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un
contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une
couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
c) Les salariés à temps partiel et
apprentis n'ayant pas de couverture individuelle ou collective dont
l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter
d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
d) Les salariés bénéficiaires
de la
Complémentaire santé solidaire. La dispense ne peut alors jouer que
jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de
cette couverture ;
e) Les salariés couverts par une
assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en
place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La
dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat
individuel ;
f) Les salariés qui bénéficient par
ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture
collective relevant d'un dispositif de prévoyance santé
complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre.
dont notamment : le régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, de
la Moselle, les contrats d'assurance de groupe « Madelin », à condition de le justifier
chaque année.
Cependant, les apprentis qui ne seraient pas pris en charge en qualité d'ayants droit dans un
autre régime ne peuvent faire l'objet de dispense
La mise en œuvre d'un de
ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande écrite de
votre part adressée à votre employeur et s'entend sans préjudice de
l'application des
dispositions de l’article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre
1989 faisant obstacle à ce que les salariés employés par
l’entreprise lors de la mise en place par voie de décision
unilatérale de l’employeur d’un système de garanties collectif
couvrant les risques que ces dispositions mentionnent soient
contraints de cotiser contre leur gré à ce système.
Si vous ne remplissez plus les conditions requises à la dispense
d'affiliation, vous devez en informer votre employeur.
Vous serez alors obligatoirement affilié au contrat à compter du
1er jour du mois civil suivant.
3 - Cotisations
3 - 1 Régime obligatoire
Le financement du régime obligatoire frais de santé est assuré
pour partie (50% au moins) par votre employeur et le solde par vous
même.
Votre part de cotisation est directement précomptée sur votre
fiche de paye.
Dans ce cas, votre employeur
a la responsabilité du versement
total des cotisations.
En cas de rupture du contrat de travail (licenciement, rupture
conventionnelle ou rupture de la période d'essai, échéance du
contrat à durée déterminée …) au cours d'un mois civil, la totalité
de la cotisation du mois au cours duquel la rupture est intervenue
est due, à terme échu.
Sous réserve de justifier de votre pluriactivité au sein de la
branche auprès de la mutuelle et de vos employeurs, vous bénéficiez
d'une proratisation de votre cotisation entre vos employeurs.
Dans ce cas, vous avez l'obligation, en cas de rupture d'un de
vos contrats de travail, d'informer le ou les autres employeurs qui
devront alors modifier la part de cotisation qu'ils acquittent.
3 - 2 Régime optionnel
Sauf accord particulier,
le différentiel de cotisation dû pour l'extension
de vos garanties ou pour l'extension de vos garanties à vos ayants
droits est entièrement à votre charge. Il est appelé par la mutuelle de
manière distincte du régime obligatoire.
4 - Maintien de la couverture minimum de
branche en cas de suspension du contrat de travail
4
- 1 Cas de maintien du bénéfice du régime
Les garanties sont maintenues aux
salariés dont le contrat de travail est suspendu dans les conditions
suivantes :
- Lorsque la suspension intervient pour cause de maternité, paternité,
maladie ou accident du travail, accident de trajet ou toute autre cause ouvrant droit,
soit à maintien (total ou partiel) de salaire par l'entreprise, soit à
indemnités journalières de sécurité sociale et/ou complémentaires,
le salarié bénéficie du maintien intégral de ses garanties.
- Lorsque la suspension intervient
pour cause d'invalidité d'origine professionnelle ou non, ouvrant
droit au versement d'une pension d'invalidité au titre du régime de
prévoyance, le salarié bénéficie du maintien de ses garanties
pendant la durée de la suspension du contrat.
L'employeur et le salarié continuent
de verser la même cotisation qu'avant la suspension du contrat de
travail, pendant la durée de ladite suspension.
4
- 2 Les autres cas de suspension
Dans tous les autres cas de
suspension du contrat de travail, n'ouvrant pas ou plus droit à
maintien de salaire ou indemnisation de la part de l'employeur (y
compris versée par l'intermédiaire d'un tiers), l'obligation de
cotiser et le versement des prestations sont également suspendus.
Les salariés pourront, sur simple
demande écrite auprès de l'employeur, toutefois continuer à adhérer
au régime pendant la période de suspension de leur contrat de
travail sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la
cotisation (part patronale et part salariale).
La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement
par le salarié auprès de l'organisme assureur.
4 - 3 Rupture du contrat de travail
En cas de cessation du contrat de travail qu'il soit à durée
déterminée ou indéterminée, le salarié pourra conserver le bénéfice
des garanties complémentaires santé à condition que cette rupture ouvre droit à prise en charge par le
régime d'assurance chômage et que des droits à couverture complémentaire du régime
obligatoire aient été ouverts.
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Titre II – Les garanties
5 - Prise d'effet des garanties du régime obligatoire
Les garanties prennent effet au plus tard le lendemain de la date d'effet
du contrat pour les salariés présents dans l'entreprise à cette date et à la date d'embauche
si celle-ci est postérieure à la date d'effet du contrat.
Aucun délai de stage n'est appliqué
- au conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) déclaré à la mutuelle comme
bénéficiaire dans les soixante jours suivant le mariage ou la communauté de vie
- à l'enfant nouveau né ou adopté déclaré à la mutuelle comme
bénéficiaire dans les soixante jours de sa naissance ou son
adoption.
Cas particulier : un délai de stage de trois mois est appliqué
sur les dépassements d'honoraires aux ayants droit qui ne
peuvent justifier d'une antériorité de mutuelle de moins de deux
mois.
6 - Extension de la couverture
6- 1 - Autres garanties pour le salarié
Les salariés qui le
souhaitent peuvent souscrire à des garanties optionnelles afin de
compléter leur régime obligatoire de base.
6- 2 - Extension des garanties aux ayant droits
Les salariés qui le souhaitent peuvent également faire bénéficier
leur ayants droit tels que définis ci-dessous des garanties mises à
la disposition des salariés bénéficiaires du régime obligatoire.
Sont considérés comme ayants droit du salarié les personnes
suivantes :
- le conjoint ou concubin du salarié au sens de la sécurité
sociale
- le partenaire dans le cadre d'un PACS
6- 3 - Echéance et renouvellement
Les garanties optionnelles mentionnées en 6-1 ainsi que les
extensions de garanties aux ayants droit décrites en 6-2 font
l'objet de contrats distincts dont l'échéance est fixée au 31
décembre de chaque année civile.
Ces contrats se renouvellent par tacite reconduction sauf
dénonciation formulée au plus tard le 1er novembre de chaque année
civile en cours.
7 - Montant des garanties
Les montants des remboursements garantis du régime obligatoire et
des régimes optionnels font l'objet de tableaux joints en annexe et
sont décrits poste par poste, acte par acte ou par acte global au
sens de la classification commune des actes médicaux.
Tous les remboursements de la mutuelle s'effectuent dans la
limite des frais réellement engagés et dans les conditions prévue
aux tableaux figurant en annexe.
Il est précisé que la
mutuelle prend en charge les actes de prévention ouvrant droit à
remboursement de la part du régime de base et notamment ceux fixés
par l'arrêté du 8 juin 2006 dans le cadre du dispositif des contrats
responsables.
8 - Limites de remboursement
8 - 1 - Limites et exclusions de garanties
Le remboursement total ou partiel des frais engagés est
subordonné à l'intervention du régime de base.
D'une manière générale
et sauf cas particulier mentionné au tableau des prestations, ne sont pas pris en charge:
- les frais engagés au titre d'actes
facturés antérieurement à
la date d'entrée en vigueur des garanties ou après la cessation de
garanties.
- les frais
n'ouvrant pas droit aux prestations en nature de l'assurance maladie
sauf exceptions prévues au tableau des garanties figurant en annexe.
- les frais
personnels (boissons, télévision, téléphone etc.) engagés en
cas d'hospitalisation,
- les dépassements
d'honoraires ainsi que la chambre particulière en cas de
consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique
8 - 2 - Limites liées au caractère responsable
du contrat
Le contrat auquel vous êtes affilié s'inscrit dans le cadre du
dispositif relatif aux contrats dits «responsables».
Ne sont donc pas remboursés :
- la participation forfaitaire et la franchise prévue aux II et
III de l'article L 322-2 du code de la sécurité sociale
- les pénalités et majorations autorisées mises à la charge de
l'assuré en cas de non respect du parcours de soins, d'absence de
désignation d'un médecin traitant ou du refus d'accès à son dossier
médical personnel.
8 - 3 - Assurances cumulatives
Les remboursements du régime de base de la mutuelle et de tout
autre organisme ne peut avoir pour effet d'excéder le montant des
frais réellement engagé.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs
organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque
garantie quelle que soit la date de souscription.
Dans cette limite, vous pouvez obtenir le remboursement de vos
frais en vous adressant à l'organisme de votre choix.
Vous devez procéder auprès de la mutuelle à la déclaration de vos
assurances cumulatives. Cette obligation est valable pendant toute
la durée de votre affiliation.
9 - Territorialité
Les garanties sont acquises aux salariés exerçant leur activité
en France métropolitaine ainsi que dans les départements et
territoires d'outre-mer. Elles s'étendent également aux accidents et aux maladies
survenant lors d'un séjour à l'étranger n'excédant pas deux mois.
10 – Modalités de remboursement et contrôle
10 - 1 Télétransmission
Afin de simplifier vos démarches et de réduire vos délais de
remboursement, la mutuelle a mis en place un service de
télétransmission avec les régimes de base de la sécurité sociale.
En conséquence, si les décomptes que vous fait parvenir la
sécurité sociale portent la mention :
"Conservez ce décompte, nous l'avons déjà transmis à la
mutuelle", il n'est pas nécessaire de nous faire parvenir ces
décomptes.
Si, par contre, les décomptes que vous fait parvenir la sécurité
sociale ne portent pas cette mention, les remboursements
s'effectuent sur présentation à la mutuelle des décomptes originaux
de la sécurité sociale.
10 - 2 Cas particuliers
- En cas d'hospitalisation ou de soins externes, faire parvenir à
la mutuelle la facture originale acquittée par l'établissement de la
chambre particulière et du lit d'accompagnant.
- Pour les soins externes, faire parvenir à la mutuelle, le
reçu ou ticket de caisse délivré par l' établissement de
soins.
10
- 3 Contrôle
D'une façon générale, en cas de récupération par la sécurité
sociale de sommes indument versées pour votre compte, la mutuelle se
réserve le droit de récupérer les prestations complémentaires qui
vous auraient été réglées à cette occasion.
En cas de suspicion de fraude aux prestations, la mutuelle se
réserve la possibilité d'effecteur des contrôle ou de demander toutes
les
justifications ( prescription médicale, facture détaillées) qui lui
paraitrait nécessaires.
Si, à l'occasion d'une demande de remboursement, vous fournissez
intentionnellement à la mutuelle, de faux renseignements ou si vous
usez de documents faux ou dénaturés, vous perdez tout droit aux
garanties pour la demande de règlement en cause.
11 - Mode de règlement
Le règlement des prestations de la mutuelle s'effectue
directement par virement sur le compte bancaire, postal ou d'épargne
de l'adhérent.
12 - Services liés aux garanties
12
- 1 Tiers payant
La mutuelle édite à votre intention une carte santé. Cette dernière vous évitera
les avances de frais dans le réseau
de santé de la mutuelle ainsi que dans la plupart des pharmacies,
établissements de soins, radiologues et laboratoires médicaux.
12
- 2 Espace adhérent
La mutuelle met à la disposition
de chaque sociétaire un espace sécurisé lui
permettant de suivre en ligne ses remboursements et de mettre
à jour ses données personnelles.
13 - Forclusion
Les demandes de prestations doivent être présentées à la mutuelle
dans le délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement
du décompte par la sécurité sociale ou de la facture acquittée.
14 - Réclamation
Pour être recevable toute réclamation portant sur
des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un
délai de trois mois à compter du paiement ou de la décision de refus
de paiement des dites prestations.
Le salarié justifiera, auprès de la mutuelle, de sa prise en
charge par le régime d'assurance chômage et de la cessation, le cas
échéant, du versement des allocations d'assurance chômage pendant la
période de maintien des garanties.
Le maintien de garantie entrera en application dès la date de
cessation du contrat de travail.
Le salarié en conservera le bénéfice pendant sa période de
chômage et pour une durée égale à celle de son dernier contrat de
travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois.
Le maintien de la garanties cesse à l'issue de la période maximale de maintien des
droits ou dès que le bénéficiaire retrouve un emploi et n'est plus
indemnisé par l'assurance chômage ou en cas de radiation de Pole
Emploi.
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