Information des salariés
Régime obligatoire frais de santé

Préambule : En collaboration avec la Mutuelle des assurés sociaux, votre entreprise a mis en place un régime complémentaire frais de santé qui vous permet de bénéficier ainsi que vos enfants à charge au sens de la sécurité sociale de la convention nationale des bureaux d'études techniques, cabinets d'ingénieurs conseils et sociétés de conseil (accord national du 7 octobre 2015).

Ce régime vous permet également, selon des modalités définies dans la présente note d'information, de bénéficier de garanties optionnelles supplémentaires et de faire bénéficier vos ayants droits des garanties accordées.

Réputés responsables au sens du décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014, les garanties proposées par la mutuelle ouvrent droit aux déductions fiscales et sociales offertes aux salariés dans les cadre des contrats collectifs et obligatoires.

Titre I - Présentation du régime frais de santé

1. Objet de l'adhésion

Le régime d'assurance complémentaire frais de santé mis en place vous garantit, dans les conditions exposées ci-après le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées pour votre compte en complétant acte par acte les prestations versées par le régime de base dans la limite des frais réellement engagés. Cette couverture s'étend aux enfants à charge du salarié au sens de la sécurité sociale.

Si vous le souhaitez, le contrat vous permet :

- d'améliorer vos prestations dans le cadre de garanties optionnelles,

- de faire bénéficier vos ayants droit (conjoint, concubin, partenaire) de vos garanties.

Les cotisations afférentes au régime optionnel sont intégralement à votre charge.

Le régime est mis en œuvre dans le cadre d'un contrat collectif d'assurance complémentaire frais de santé auquel adhère votre employeur.

Ce contrat est régi par le livre II du code de la mutualité et répond aux exigences réglementaires des contrats solidaires et responsables.

2 - Affiliation

2 - 1 Principe : Affiliation obligatoire

Vous devez être obligatoirement affilié au contrat mettant en œuvre ce régime dès lors que vous êtes présent dans une entreprise relevant de la branche des bureaux d'études techniques, cabinets d'ingénieurs conseils et sociétés de conseil

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2 - 2 Exception : Dispense d'affiliation à l'initiative du salarié

Sauf si un acte juridique de l'entreprise prévoir des dispositions différentes, les salariés ont la faculté de refuser leur adhésion au régime de branche dans les conditions prévues aux articles D. 911-2, D. 911-3 et R.242-1-6 du Code de la sécurité sociale et rappelées ci-dessous :

1° Lorsque les garanties ont été mises en place par une décision unilatérale et que le dispositif prévoit que les salariés embauchés avant la mise en place des garanties peuvent en être dispensés ;

2° Lorsque les garanties ont été mises en place dans les conditions fixées à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale et que l'acte qui met en place ces garanties prévoit, quelle que soit leur date d'embauche, les cas de dispense :

a) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

b) Des salariés bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

c) Les salariés à temps partiel et apprentis n'ayant pas de couverture individuelle ou collective dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

d) Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale (CMU-C) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 du Code de la sécurité sociale. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

e) Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;

f) Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre.

dont notamment : le régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, de la Moselle, les contrats d'assurance de groupe « Madelin », à condition de le justifier chaque année.

Cependant, les apprentis qui ne seraient pas pris en charge en qualité d'ayants droit dans un autre régime ne peuvent faire l'objet de dispense

La mise en œuvre d'un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande écrite de votre part adressée à votre employeur et s'entend sans préjudice de l'application des dispositions de l’article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 faisant obstacle à ce que les salariés employés par l’entreprise lors de la mise en place par voie de décision unilatérale de l’employeur d’un système de garanties collectif couvrant les risques que ces dispositions mentionnent soient contraints de cotiser contre leur gré à ce système.

Si vous ne remplissez plus les conditions requises à la dispense d'affiliation, vous devez en informer votre employeur.

Vous serez alors obligatoirement affilié au contrat à compter du 1^er jour du mois civil suivant.

3 - Cotisations

3 - 1 Régime obligatoire

Le financement du régime obligatoire frais de santé est assuré pour partie (50% au moins) par votre employeur et le solde par vous même.

Votre part de cotisation est directement précomptée sur votre fiche de paye.

Dans ce cas, votre employeur a la responsabilité du versement total des cotisations.

En cas de rupture du contrat de travail (licenciement, rupture conventionnelle ou rupture de la période d'essai, échéance du contrat à durée déterminée …) au cours d'un mois civil, la totalité de la cotisation du mois au cours duquel la rupture est intervenue est due, à terme échu.

Sous réserve de justifier de votre pluriactivité au sein de la branche auprès de la mutuelle et de vos employeurs, vous bénéficiez d'une proratisation de votre cotisation entre vos employeurs.

Dans ce cas, vous avez l'obligation, en cas de rupture d'un de vos contrats de travail, d'informer le ou les autres employeurs qui devront alors modifier la part de cotisation qu'ils acquittent.

3 - 2 Régime optionnel

Sauf accord particulier, le différentiel de cotisation dû pour l'extension de vos garanties ou pour l'extension de vos garanties à vos ayants droits est entièrement à votre charge. Il est appelé par la mutuelle de manière distincte du régime obligatoire.

4 - Maintien de la couverture minimum de branche en cas de suspension du contrat de travail

4 - 1 Cas de maintien du bénéfice du régime

Les garanties sont maintenues aux salariés dont le contrat de travail est suspendu dans les conditions suivantes :

- Lorsque la suspension intervient pour cause de maternité, paternité, maladie ou accident du travail, accident de trajet ou toute autre cause ouvrant droit, soit à maintien (total ou partiel) de salaire par l'entreprise, soit à indemnités journalières de sécurité sociale et/ou complémentaires, le salarié bénéficie du maintien intégral de ses garanties.

- Lorsque la suspension intervient pour cause d'invalidité d'origine professionnelle ou non, ouvrant droit au versement d'une pension d'invalidité au titre du régime de prévoyance, le salarié bénéficie du maintien de ses garanties pendant la durée de la suspension du contrat.

L'employeur et le salarié continuent de verser la même cotisation qu'avant la suspension du contrat de travail, pendant la durée de ladite suspension.

4 - 2 Les autres cas de suspension

Dans tous les autres cas de suspension du contrat de travail, n'ouvrant pas ou plus droit à maintien de salaire ou indemnisation de la part de l'employeur (y compris versée par l'intermédiaire d'un tiers), l'obligation de cotiser et le versement des prestations sont également suspendus.

Les salariés pourront, sur simple demande écrite auprès de l'employeur, toutefois continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).

La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.

4 - 3 Rupture du contrat de travail

En cas de cessation du contrat de travail qu'il soit à durée déterminée ou indéterminée, le salarié pourra conserver le bénéfice des garanties complémentaires santé à condition que cette rupture ouvre droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage et que des droits à couverture complémentaire du régime obligatoire aient été ouverts.

Titre II – Les garanties

5 - Prise d'effet des garanties du régime obligatoire

Les garanties prennent effet au plus tard le lendemain de la date d'effet du contrat pour les salariés présents dans l'entreprise à cette date et à la date d'embauche si celle-ci est postérieure à la date d'effet du contrat.

Aucun délai de stage n'est appliqué

- au conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours suivant le mariage ou la communauté de vie

- à l'enfant nouveau né ou adopté déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours de sa naissance ou son adoption.

Cas particulier : un délai de stage de trois mois est appliqué sur les dépassements d'honoraires aux ayants droit qui ne peuvent justifier d'une antériorité de mutuelle de moins de deux mois.

6 - Extension de la couverture

6- 1 - Autres garanties pour le salarié

Les salariés qui le souhaitent peuvent souscrire à des garanties optionnelles afin de compléter leur régime obligatoire de base.

6- 2 - Extension des garanties aux ayant droits

Les salariés qui le souhaitent peuvent également faire bénéficier leur ayants droit tels que définis ci-dessous des garanties mises à la disposition des salariés bénéficiaires du régime obligatoire.

Sont considérés comme ayants droit du salarié les personnes suivantes :

- le conjoint ou concubin du salarié au sens de la sécurité sociale

- le partenaire dans le cadre d'un PACS

6- 3 - Echéance et renouvellement

Les garanties optionnelles mentionnées en 6-1 ainsi que les extensions de garanties aux ayants droit décrites en 6-2 font l'objet de contrats distincts dont l'échéance est fixée au 31 décembre de chaque année civile.

Ces contrats se renouvellent par tacite reconduction sauf dénonciation formulée au plus tard le 1er novembre de chaque année civile en cours.

7 - Montant des garanties

Les montants des remboursements garantis du régime obligatoire et des régimes optionnels font l'objet de tableaux joints en annexe et sont décrits poste par poste, acte par acte ou par acte global au sens de la classification commune des actes médicaux.

Tous les remboursements de la mutuelle s'effectuent dans la limite des frais réellement engagés et dans les conditions prévue aux tableaux figurant en annexe.

Il est précisé que la mutuelle prend en charge les actes de prévention ouvrant droit à remboursement de la part du régime de base et notamment ceux fixés par l'arrêté du 8 juin 2006 dans le cadre du dispositif des contrats responsables.

8 - Limites de remboursement

8 - 1 - Limites et exclusions de garanties

Le remboursement total ou partiel des frais engagés est subordonné à l'intervention du régime de base.

D'une manière générale et sauf cas particulier mentionné au tableau des prestations, ne sont pas pris en charge:

- les frais engagés au titre d'actes facturés antérieurement à la date d'entrée en vigueur des garanties ou après la cessation de garanties.

- les frais n'ouvrant pas droit aux prestations en nature de l'assurance maladie sauf exceptions prévues au tableau des garanties figurant en annexe.

- les frais personnels (boissons, télévision, téléphone etc.) engagés en cas d'hospitalisation,

- les dépassements d'honoraires ainsi que la chambre particulière en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique

8 - 2 - Limites liées au caractère responsable du contrat

Le contrat auquel vous êtes affilié s'inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits «responsables».

Ne sont donc pas remboursés :

- la participation forfaitaire et la franchise prévue aux II et III de l'article L 322-2 du code de la sécurité sociale

- les pénalités et majorations autorisées mises à la charge de l'assuré en cas de non respect du parcours de soins, d'absence de désignation d'un médecin traitant ou du refus d'accès à son dossier médical personnel.

8 - 3 - Assurances cumulatives

Les remboursements du régime de base de la mutuelle et de tout autre organisme ne peut avoir pour effet d'excéder le montant des frais réellement engagé.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription.

Dans cette limite, vous pouvez obtenir le remboursement de vos frais en vous adressant à l'organisme de votre choix.

Vous devez procéder auprès de la mutuelle à la déclaration de vos assurances cumulatives. Cette obligation est valable pendant toute la durée de votre affiliation.

9 - Territorialité

Les garanties sont acquises aux salariés exerçant leur activité en France métropolitaine ainsi que dans les départements et territoires d'outre-mer. Elles s'étendent également aux accidents et aux maladies survenant lors d'un séjour à l'étranger n'excédant pas deux mois.

10 – Modalités de remboursement et contrôle

10 - 1 Télétransmission

Afin de simplifier vos démarches et de réduire vos délais de remboursement, la mutuelle a mis en place un service de télétransmission avec les régimes de base de la sécurité sociale.

En conséquence, si les décomptes que vous fait parvenir la sécurité sociale portent la mention :

"Conservez ce décompte, nous l'avons déjà transmis à la mutuelle", il n'est pas nécessaire de nous faire parvenir ces décomptes.

Si, par contre, les décomptes que vous fait parvenir la sécurité sociale ne portent pas cette mention, les remboursements s'effectuent sur présentation à la mutuelle des décomptes originaux de la sécurité sociale.

10 - 2 Cas particuliers

- En cas d'hospitalisation ou de soins externes, faire parvenir à la mutuelle la facture originale acquittée par l'établissement de la chambre particulière et du lit d'accompagnant.

- Pour les soins externes, faire parvenir à la mutuelle, le reçu ou ticket de caisse délivré par l' établissement de soins.

10 - 3 Contrôle

D'une façon générale, en cas de récupération par la sécurité sociale de sommes indûment versées pour votre compte, la mutuelle se réserve le droit de récupérer les prestations complémentaires qui vous auraient été réglées à cette occasion.

En cas de suspicion de fraude aux prestations, la mutuelle se réserve la possibilité d'effecteur des contrôle ou de demander toutes les justifications ( prescription médicale, facture détaillées) qui lui paraîtrait nécessaires.

Si, à l'occasion d'une demande de remboursement, vous fournissez intentionnellement à la mutuelle, de faux renseignements ou si vous usez de documents faux ou dénaturés, vous perdez tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause.

11 - Mode de règlement

Le règlement des prestations de la mutuelle s'effectue directement par virement sur le compte bancaire, postal ou d'épargne de l'adhérent.

12 - Services liés aux garanties

12 - 1 Tiers payant

La mutuelle édite à votre intention une carte santé. Cette dernière vous évitera les avances de frais dans le réseau de santé de la mutuelle ainsi que dans la plupart des pharmacies, établissements de soins, radiologues et laboratoires médicaux.

12 - 2 Espace adhérent

La mutuelle met à la disposition de chaque sociétaire un espace sécurisé lui permettantant de suivre en ligne ses remboursements et de mettre à jour ses données personnelles.

13 - Forclusion

Les demandes de prestations doivent être présentées à la mutuelle dans le délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte par la sécurité sociale ou de la facture acquittée.

14 - Réclamation

Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement des dites prestations.

Le salarié justifiera, auprès de la mutuelle, de sa prise en charge par le régime d'assurance chômage et de la cessation, le cas échéant, du versement des allocations d'assurance chômage pendant la période de maintien des garanties.

Le maintien de garantie entrera en application dès la date de cessation du contrat de travail.

Le salarié en conservera le bénéfice pendant sa période de chômage et pour une durée égale à celle de son dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois.

Le maintien de la garanties cesse à l'issue de la période maximale de maintien des droits ou dès que le bénéficiaire retrouve un emploi et n'est plus indemnisé par l'assurance chômage ou en cas de radiation de Pole Emploi.