Modèle de dispense d'affiliation

Mutuelle Syntec - Convention collective - IDCC 1486 - Brochure 3018 - Accord du 7 octobre 2015

Contrat collectif de branche Syntec

à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation

(à remettre à l'employeur)

Rappel :

■ Il appartient à l'employeur, seul compétent en la matière, d'adapter ce document aux dispenses d'affiliation prévues par l'accord du 7 octobre 2015 relatif au régime de remboursement complémentaire frais de santé de la branche.

■ L'employeur doit conserver les demandes de "dispenses d'affiliation" ainsi que les justificatifs fournis par les salariés.

ATTESTATION

Nom : ____________________________________________________________________________________

Prénom(s) :_____________________________________________________________________________________

Nom de naissance : ____________________________________________________________________________________

Adresse

N° : l__l__l__l rue/voie : ________________________________________________________________________________________________________________________

Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : _______________________________________________________________________________________

Code postal : l__l__l__l__l__l

Ville : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le O correspondant à votre situation)

et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire frais de santé :

O Salarié présent dans l'entreprise avant la mise en place par une décision unilatérale du régime frais de santé (Loi Evin)

O Salarié ou apprenti bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

O Salarié bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois ;

O Salarié à temps partiel ou apprenti dont l'adhésion au système de garanties le conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de sa rémunération brute ;

O Salariés bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ;

O Salarié(e) couvert par une assurance individuelle frais de santé jusqu'au : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l

O Salarié bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre, dont notamment : le régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, de la Moselle, les contrats d'assurance de groupe « Madelin », à condition de le justifier chaque année.

J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation.

J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.

J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé.

En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.

Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.

Signature obligatoire du Salarié

Fait à ......................................... le ........../........./202....

Pièces à fournir

*Cas de dispense ()**	Régime mis en place par DUE (1)	Tout type de mise en place (2)	Conditions
Salariés présent lors de la mise en place (2)	X		Aucune. Le salarié n'a pas à justifier d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.
CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission supérieur ou égal à 12 mois		X	Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.
CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission inférieur à 12 mois		X	Aucune
Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute*		X	Aucune
Salariés bénéficiaires de la CSS (3)		X	La dispense d'affiliation est effective tant que dure l'aide. Fournir chaque année le justificatif du bénéfice de la CSS
Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure		X	La dispense d'affiliation est effective jusqu'à échéance du contrat individuel. Fournir l'attestation d'assurance avec mention de l'échéance.
Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif de frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012)		X	Justificatif à fournir chaque année par le salarié