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Mutuelle Syntec - Convention collective - IDCC 1486 - Brochure 3018 - Accord du 7 octobre 2015
Modèle de dispense d'affiliation Contrat collectif de branche à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation (à remettre à l'employeur)
Rappel : ■ Il appartient à l'employeur, seul compétent en la matière, d'adapter ce document aux dispenses d'affiliation prévues par l'accord du 7 octobre 2015 relatif au régime de remboursement complémentaire frais de santé de la branche. ■ L'employeur doit conserver les demandes de "dispenses d'affiliation" ainsi que les justificatifs fournis par les salariés.
ATTESTATION
Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom(s) :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance : ________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse
N° : l__l__l__l rue/voie : ________________________________________________________________________________________________________________________
Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : _______________________________________________________________________________________
Code postal : l__l__l__l__l__l
Ville : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le O correspondant à votre situation) et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire frais de santé :
O Salarié présent dans l'entreprise avant la mise en place par une décision unilatérale du régime frais de santé (Loi Evin) O Salarié ou apprenti bénéficiaire d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;O Salarié bénéficiaire d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois ; O Salarié à temps partiel ou apprenti dont l’adhésion au système de garanties le conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de sa rémunération brute ; O Salariés bénéficiaire d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale (CMU-C) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; O Salarié(e) couvert par une assurance individuelle frais de santé jusqu'au : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l O Salarié bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre, dont notamment : le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, de la Moselle, les contrats d’assurance de groupe « Madelin », à condition de le justifier chaque année.
J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation. J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année. J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé. En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident. Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.
Signature obligatoire du Salarié
Fait à ................................... ............. le ........../........./201....
Pièces à fournir
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